Fecha:

Yo

Identificado(a) con Número de Cédula

expedido en la ciudad de

Actuando en mi propio nombre o en calidad de representante, declaro que he sido suficientemente informado en términos claros y comprensibles por la persona que me atiende, sobre los riesgos a LA NO REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Como son:

Por medio del presente documento, en forma libre, en pleno uso de mis facultades mentales y sin limitaciones o impedimentos de carácter médico o legal, habiendo recibido información por parte del personal a cargo sobre las condiciones estéticas, decido VOLUNTARIAMENTE NO REALIZAR EL PROCEDIMIENTO y asumo las consecuencias que se deriven de esta decisión, declaro estar debidamente informada/o según disponen la Ley y la normatividad vigente sobre registros cosmetológicos y consentimiento informado.

Declaro que he leído y he entendido este consentimiento y se me han aclarado las dudas e interrogantes que he formulado acerca de la naturaleza y propósito de no realizarme el procedimiento de

De las complicaciones efectos secundarios, riesgos previsibles y consecuencias y habiendo dado mi consentimiento, acuerdo por la presente liberar a AL Centro Estético y la persona que me atiende como aparece al pie de su firma en este documento y de alguna responsabilidad con respecto a la no realización del procedimiento y a los riesgos y resultados desfavorables inmediatos o tardíos de no seguir con este.

Por medio del presente documento autorizo de manera libre, voluntaria, previa, expresa e informada a AyL Spa El Secreto de tu Piel , para que utilice mi imagen, fotografías, videos, testimonios, y/o grabaciones tomadas antes, durante o después de los procedimientos estéticos realizados
Declaro que he sido informado(a) de manera clara y suficiente sobre la formación del personal que realizará el(los) procedimiento(s) estético(s) a los que voluntariamente deseo someterme.
Manifiesto ser consciente y aceptar que dicho procedimiento será realizado por una profesional en cosmetología y auxiliar de enfermería, debidamente capacitada para el tratamiento adquirido.

Certifico que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y que todos los espacios en blanco han sido completados antes de mi firma, así como también me han resuelto las dudas que he formulado y me encuentro en libertad de expresar mi libre albedrío.

En cualquier caso, deseo que me respeten las siguientes condiciones: (Si no hay condición, por favor escriba ninguna)

Nota: Cuando el usuario no tenga capacidad legal o mental para otorgar el consentimiento, las manifestaciones de lo contenido en el presente documento se entienden hechas por la persona responsable que lo representa y se adjunta a este consentimiento, el consentimiento para cada caso.
He podido aclarar todas mis dudas acerca de lo anteriormente expuesto y he entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO
reafirmándome en todos y cada uno de sus puntos.
En todas las hojas del consentimiento coloque mis iniciales.
(Consta de una (1) Página)

Firma del Usuario:

Número de identificación:

Firma del Responsable:

Número de identificación: :

Recibí el consentimiento informado diligenciado.

Firma del Personal Encargado:

Registro:

Observaciones del personal: