Yo,
Correo electrónico:
Identificada(o) con cedula numero: autorizo al Dr. (a) y/o especialista, realizar el siguiente procedimiento de intervención estética:
Aplicación de inyección de toxina botulínica, en las áreas previamente acordadas por el medico tratante o especialista, asociada al tratamiento de lineas hiperfuncionales faciales.
Me explicaron que estos procedimientos tienen una serie de efectos controlables durante el tratamiento: asi mismo han solicitado mi colaboración para la realización del mismo. Las complicaciones mas frecuentes pueden ser: eritema o enrojecimiento en la zona tratada, que desaparecerán espontáneamente en las horas posteriores a la aplicación.
▪️Posible hematoma en las zonas de inyección (tambien de carácter transitorio) y que desaparecerá en los dias siguientes a la aplicación.
▪️Posible ausencia del resultado esperado dependiendo de la edad del paciente.
▪️No requiere incapacidad
▪️Presencia de dolor en las zonas inyectadas
▪️Especificos del procedimiento: poco frecuentes y no graves: Ptosis (caída) del parpado superior uni o bilateral, diplopía y hematomas en sitio de punción. Todos los efectos son reversibles, aunque algunos pueden demorar meses en revertir. Poco frecuentes y poco graves: infección, cambios en la sensibilidad cutánea, reacciones alérgicas, asimetría de la zona tratada, sequedad de manos y axilas por hipofuncionalidad temporal de los anexos cutáneos y glándulas sudoríparas, dolor en sitio de inyección. En algunos casos puede ser necesario volver a inyectar, a corto plazo, para corregir asimetrías inducidas por el tratamiento. Graves y muy poco frecuentes: trastornos de la deglución y trastornos del habla o de la respiracion.
Riesgos Toxina Botulínica
Dolor o molestias en el sitio de la inyección. Enrojecimiento, hinchazón o moretones temporales. Cefalea o dolor de cabeza. Caída temporal de los párpados o cejas (ptosis) si no se lleva la recomendaciones del personal
Síntomas similares a los de una gripe (aunque poco comunes). Reacción alérgica en casos raros.
Riesgos Ácido Hialurónico:
Dolor, enrojecimiento o hinchazón en el área tratada. Moretones o hematomas temporales. Infección en el sitio de la inyección. Formación de bultos o nódulos en el área tratada. Asimetría temporal, que generalmente se resuelve por sí sola. Reacciones alérgicas en casos poco frecuentes.
Contraindicaciones
Alergia conocida a la toxina botulínica o al ácido hialurónico. Embarazo o lactancia (excepto en casos de prescripción médica). Enfermedades neuromusculares o trastornos relacionados (en el caso de toxina botulínica). Infecciones o inflamaciones activas en la zona a tratar. Uso de medicamentos anticoagulantes sin la autorización de un médico. Trastornos de coagulación o antecedentes de reacciones alérgicas graves. Cualquier condición médica que contraindique el uso de rellenos dérmicos o toxina botulínica según la evaluación de un profesional de la salud.
Al firmar este consentimiento, usted reconoce que:
Ha recibido información suficiente sobre los procedimientos, incluidos los riesgos, complicaciones, alternativas y expectativas del tratamiento. Ha tenido la oportunidad de hacer preguntas y ha recibido respuestas satisfactorias a todas ellas. Entiende que los resultados no están garantizados, y que los efectos de la toxina botulínica y del ácido hialurónico pueden variar según la persona. Se compromete a seguir todas las instrucciones de cuidado post-tratamiento que le serán proporcionadas para maximizar los resultados y evitar complicaciones.
Ha informado completamente sobre su historial médico y cualquier medicamento que esté tomando (prescrito o no), y ha notificado cualquier condición relevante.
Se deja constancia que se ha explicado la naturaleza, proposito, ventajas, riegos y alternativas del procedimiento. Y he contestado todas las preguntas que la persona responsable del procedimiento me ha formulado.
Fecha de registro
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