Como paciente, usted tiene derecho a ser informado del tratamiento que su medico le ha recomendado para mejorar el estado de su rostro, y decidir aceptarlo despues de conocer los beneficios esperados y posibles riesgos que implica. Este documento no pretende asustarlo ni confundirlo; simplemente es una informacion ampliada para que libremente acepte o rechace el plan de tratamiento propuesto por su médico y/o especialista.
Yo,

Mayor de edad con documento de identificación número:

Residente en:

Número de teléfono

Correo electrónico:

Manifiesto: que el Dr.(a) y/o especialista, me ha brindado informacion completa y clara sobre el tratamiento con el producto:

Estoy enterado(a) de los beneficios que se esperan y del tipo de riesgos que conlleva su aplicación (reacciones adversas), asi como las posibles alternativas a este procedimiento.He solicitado al Dr.(a) y/o especialista que intervenga para:

Mediante la inyección del producto:

con aplicaciones en:

He sido informado(a) que el
es un dispositivo médico, que tiene aprobados los siguientes usos: aumento de tejido facial, corrección de arrugas y aumento de labios. Se recomienda para la implantación en la segunda mitad de la dermis profunda para la corrección de pliegues y arrugas faciales, tales como los pliegues nasolabiales.

Con la inyección del
pueden aparecer de forma espontanea algunas reacciones, como: dolor, edema, o sitio de inyección, entre otras en ciertos casos, puede aparecer infección en la piel asociada a la inyección. Estas reacciones tienden a desaparecer en los dias siguientes a la aplicación, pero su duración puede ser hasta 4 semanas o, en raras ocasiones y según las condiciones de cada paciente, permanentes. Aunque se espera que los resultados sean buenos, no existe garantía definitiva sobre los mismos, por que dependen de varios factores, como el área tratada, el tipo de piel, la técnica de inyección, entre otros. Consiento que se tomen fotografías con fines de educación clinica y para tener imágenes comparativas sobre cómo evoluciona los resultados.
He comprendido toda la informacion que se me ha proporcionado y mis dudas han sido aclaradas satisfactoriamente. Tambien comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Manifiesto que seguiré todas las recomendaciones médicas, con relación al tratamiento que voy a recibir.

CONSIENTO: al Dr.(a) y/o especialista para que lleve a cabo el procedimiento arriba mencionado.
He leído y entendido toda la informacion que me ha sido presentada antes de firmar este consentimiento.

Fecha de registro

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