Fecha:

Nombre y apellidos del/la responsable:

Identificación:

Nombre y apellidos del/la menor:

Identificación:

Que consienten el procedimiento de

el/la/los tutor/a/es legal(es) de

De
años de edad,

llevado a cabo por la

Y que se nos hizo firmar el consentimiento del procedimiento al que va hacer sometido la/el menor de edad, donde se explica a detalle los riesgos, precauciones, cuidados y costo del mismo.

Confirmamos que se nos ha explicado detalladamente, en palabras comprensibles para nosotros, el efecto y la naturaleza del (los) procedimiento(s) a efectuar, incluyendo los posibles riesgos, otras soluciones alternativas de procedimientos (Cuando existan), así como las molestias que se pueden sentir, aun teniendo un periodo postratamiento normal. Han sido contestadas a nuestra satisfacción todas las preguntas que, l ibremente, hemos formulado acerca de todo el procedimiento.

Entendemos que el problema del/la menor es únicamente de tipo estético que el tratamiento mencionado se llevará a cabo porque así lo deseamos. Damos fe de no haber omitido o alterado ningún dato al exponer los antecedentes clínicos y quirúrgicos del/la menor.
Declaramos que hemos leído y he entendido este consentimiento y se nos han aclarado las dudas e interrogantes que hemos formulado acerca de la naturaleza y propósito de este tratamiento, de las sustancias o insumos involucrados, beneficios, complicaciones efectos secundarios, riesgos previsibles y consecuencias y habiendo dado nuestro consentimiento, acordamos por la presente liberar al Dr. José David Bustamante Arias de alguna responsabilidad con respecto al permiso para este procedimiento y a los riesgos y resultados desfavorables inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión para dicho tratamiento.

Por medio del presente documento autorizo de manera libre, voluntaria, previa, expresa e informada a AyL Spa El Secreto de tu Piel , para que utilice mi imagen, fotografías, videos, testimonios, y/o grabaciones tomadas antes, durante o después de los procedimientos estéticos realizados
Declaro que he sido informado(a) de manera clara y suficiente sobre la formación del personal que realizará el(los) procedimiento(s) estético(s) a los que voluntariamente deseo someterme.
Manifiesto ser consciente y aceptar que dicho procedimiento será realizado por una profesional en cosmetología y auxiliar de enfermería, debidamente capacitada para el tratamiento adquirido.

Sabemos que se hará todo lo posible para realizar el procedimiento con la mejor técnica disponible, siguiendo los protocolos debidos para dicho procedimiento, buscando mas no garantizando un resultado satisfactorio; ya que la satisfacción es algo muy subjetivo.
Los resultados se basan en la evaluación de medios y no de resultados finales ya que son muchos los factores que participan de manera directa e indirecta en el resultado y una de ellas es la capacidad del cuerpo de mejorar. En estos casos existe la posibilidad de que el resultado pueda no ser el esperado, por ende, no se contempla en ningún caso la devolución de dinero en caso de inconformidad.
Autorizamos bajo nuestra total responsabilidad, para que se tomen fotografías de las partes de la cara del menor que requiera para control pre y post del procedimiento a realizar, estas fotos harán parte del archivo fotográfico del Dr. José David Bustamante Arias quien es el responsable del cuidado y encargado de la atención del (la) menor.

Marque sí o No:
SÍNO

Comprendemos las implicaciones del presente consentimiento, nos encontramos en capacidad de expresarlo y dejamos en constancia que los espacios en blanco han sido diligenciados antes de nuestra firma.

En cualquier caso, deseamos que se respeten las siguientes condiciones: (Si no hay condición, por favor escriba ninguna):

Hemos podido aclarar todas nuestras dudas acerca de lo anteriormente expuesto y hemos entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO reafirmándome en todos y cada uno de sus puntos.
En todas las hojas del consentimiento coloque mis iniciales.

Yo

Identificado(a) con Número de Cédula

Expedido en la ciudad de

Domiciliado(a) en

Bajo pleno uso de mis facultades, y habiendo leído y comprendido estas páginas informativas las cuales hace claridad del procedimiento

Que se le va a realizar a la/el menor de edad y los riesgos inherentes al mismo, declaro estar debidamente informada/o según disponen la normatividad vigente.

(Consta de dos (2) Páginas).

Firma del/el Tutor(a) legal:

Número de identificación:

Parentesco:

Firma del/la menor de edad:

Número de identificación: :

Recibí el consentimiento informado diligenciado.

Firma del Profesional Encargado:

Registro:

Observaciones encontradas: (Si no hay, se escribe ninguna)