Fecha:

Yo

Identificado(a) con Número de Cédula

expedido en la ciudad de

Actuando en mi propio nombre o en calidad de representante, declaro que he sido suficientemente informado en términos claros y comprensibles por la persona que me atiende, sobre los riesgos a LA NO REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Como son:

Por medio del presente documento, en forma libre, en pleno uso de mis facultades mentales y sin limitaciones o impedimentos de carácter médico o legal, habiendo recibido información por parte del personal a cargo sobre las condiciones médicas, decido VOLUNTARIAMENTE NO REALIZAR EL PROCEDIMIENTO y asumo las consecuencias que se deriven de esta decisión, declaro estar debidamente informada/o según disponen la Ley y la normatividad vigente sobre la historia clínica y consentimiento informado.

Declaro que he leído y he entendido este consentimiento y se me han aclarado las dudas e interrogantes que he formulado acerca de la naturaleza y propósito de no realizarme el procedimiento de

de las complicaciones efectos secundarios, riesgos previsibles y consecuencias y habiendo dado mi consentimiento, acuerdo por la presente liberar al Dr. José David Bustamante Arias de alguna responsabilidad con respecto a la no realización del procedimiento y a los riesgos y resultados desfavorables inmediatos o tardíos de no seguir con el tratamiento.

Certifico que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y que todos los espacios en blanco han sido completados antes de mi firma, así como también me han resuelto las dudas que he formulado y me encuentro en libertad de expresar mi libre albedrío.

En cualquier caso, deseo que me respeten las siguientes condiciones: (Si no hay condición, por favor escriba ninguna)

Nota: Cuando el paciente no tenga capacidad legal o mental para otorgar el consentimiento, las manifestaciones de lo contenido en el presente documento se entienden hechas por la persona responsable que lo representa y se adjunta a este consentimiento, el consentimiento para cada caso.

He podido aclarar todas mis dudas acerca de lo anteriormente expuesto y he entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO
reafirmándome en todos y cada uno de sus puntos. Han sido diligenciados antes de mi firma.

(Consta de una (1) Página)

Firma del Paciente:

Número de identificación:

Recibí el consentimiento informado diligenciado.

Firma del Profesional:

Registro:

Observaciones encontradas: (Si no hay, se escribe ninguna)